Sinteza noilor prevederi legislative in domeniul acordarii si decontarii serviciilor medicale in anii 2018-2019

Prin  Hotărârea Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019 au fost introduse urmatoarele noutati:

Pachete de servicii:

  1. Reorganizare pachete de serviciiminimal şi de bază într-o modalitate schematică, sub forma unei structuri generale în proiectul de hotărâre de Guvern , urmând ca detalierea serviciilor medicale acordate, a documentelor eliberate și condiţiile acordării să fie stabilite prin normele metodologice de aplicare;
  2. 2. Servicii noi introduse în pachetul de bază:
  • În cadrul activităților de suport – la nivelul asistenței medicale primare se eliberează:

–  fișa sintetică pentru copilul încadrat în grad de handicap sau care urmează să fie încadrat în grad de handicap;

–  adeverință încadrare în muncă pentru șomeri beneficiari ai pachetului de bază;

  • Dezvoltarea serviciilor adiționale, în asistența medicală primară,  ce vor fi detaliate în norme;
  • Pentru serviciul de ”Administrare de medicamente intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil”, în pachetul de bază din asistența medicală primară, s-a precizat că acesta se acordă pentru medicamentele recomandate de catre medicii de familie ca urmare a actului medical propriu;
  • Patru consultaţii/trimestru/asigurat pentru îngrijiri paliative în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile clinice, acordate de către medicii care au obținut competență/atestat de studii complementare pentru îngrijiri paliative certificați de Ministerul Sănătății și care lucrează exclusiv în această activitate;
  • În asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitătțile clinice au fost introduse Servicii medicale în scop diagnostic – caz; aceste servicii sunt servicii de spitalizare de zi care se pot acorda în ambulatoriu de specialitate clinic;
  • Serviciile de îngrijire paliativă la domiciliu sunt asigurate de furnizori care fac dovada funcţionării cu personal de specialitate cu pregătire in domeniul îngrijirilor paliative, conform legislației in vigoare:

– Servicii medicale efectuate de medic sau sub supravegherea medicului:  evaluarea holistică, stabilirea diagnosticului paliativ de etapă, comunicarea, elaborarea planului de îngrijiri,  educarea și consilierea pacientului și familiei în aplicarea planului de îngrijire, susținerea pacientului și familiei în luarea deciziilor terapeutice și de îngrijire, efectuarea de manevre de diagnostic și terapeutice, prescrierea medicației aplicarea și monitorizarea tratamentului farmacologic și nefarmacologic adecvat pentru managementul simptomelor, activități de suport;

– Servicii de îngrijire asigurate de asistentul medical: evaluarea nevoilor de îngrijire, monitorizarea pacientului (funcții vitale, vegetative, îngrijirea escarelor, limfedemului, stomelor, tumorilor exulcerate), administrarea de medicamente; metode nefarmacologice de tratament al simptomelor; educarea pacientului, familiei și a aparținătorilor privind îngrijirea curentă;

– Servicii de kinetoterapie furnizate de balnefiziokinetoterpeuți, kinetoterapeuți și profesori de cultură fizică medicală;

–  Servicii de asistenţă psihologică furnizate de psiholog.

  1. 3.  În asistența medicală primară – reformulare reglementări privind actele medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului, în sensul eliberare acte medicale necesare copiilor pentru care a fost stabilită o măsură de protecție specială, în condițiile legii;

 

  • Debirocratizare:
  1. revizuire / sintetizare/ comasare obligații furnizori,
  2. instrumente simplificate în procesul de contractare:
  • transmitere documente numai în format electronic,
  • eliminare documente solicitate în prezent pentru îndeplinirea condițiilor de contractare, respectiv:

–  dovada plății la zi a contribuției la FNUASS,

–  lista în format electronic a bolnavilor cu afecţiuni cronice pentru care se face management de caz şi pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie

– asigurarea de raspundere civila in domeniul medical pentru medicii si asistentii medicali  avand in vedere ca pentru acestia se prezinta certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România / certificatul de membru al Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din  România (OAMGMAMR), certificate care se avizează numai pe perioada de valabilitate a asigurării de răspundere civilă

– declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei persoanelor înscrise la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii şi valabilităţii acesteia;

  1. Obligația existenței semnăturii electronice extinse/calificate pentru toți medicii care doresc să intre în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

S-a introdus normă tranzitorie pentru medicii care își desfășoară activitatea în unități sanitare care desfășoară activitate în relație contractuală cu o casă de asigurări de sănătate  și care la data intrării în vigoare a prezentei hotărâri nu au semnătură electronică extinsă/calificată; aceștia au obligația să dețină o astfel de semnătură până cel târziu la data de 30 aprilie 2018.

  1. Eliminarea unor obligații pentru diminuarea excesului de reglementare; exemple:
  • să asigure eliberarea actelor medicale, în condiţiile stabilite în hotărâre şi în norme;
  • să asigure acordarea serviciilor medicale prevăzute în pachetele de servicii medicale;
  • să completeze formularele privind evidenţele obligatorii şi pe cele tipizate,
  • să acorde servicii prevăzute în pachetul minimal de servicii şi pachetul de servicii de bază, în limita competenţei profesionale, comunicând caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale;
  • nu se mai întocmește prescripție distinctă la nivelul asistenței medicale primare pentru recomandările făcute de către medicii de medicina muncii și nici borderou distinct la farmacii.

 

  • Disciplina contractuală:
  1. Pentru îmbunătățirea gestionării eficiente a FNUASS:
  2. În ceea ce privește obligația furnizorului de a întocmi evidențe distincte pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă și boli profesionale / cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse daune sănătății de către alte persoane / cazurile în care au fost aduse daune sănătății propriei persoane; furnizorii au obligația de a comunica aceste evidențe, lunar, caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relație contractuală; pentru nerespectarea acestei obligații s-au introdus sancțiuni graduale;
  3. Eliminarea prevederii potrivit căreia casele de asigurări de sănătate decontează nu mai mult de 25% din cazurile externate din secțiile de medicina muncii – boli profesionale ale spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boală profesională. (având în vedere că Ministerul Sănătății și Ministerul Muncii și Justiției Sociale au elaborat un proiect de act normativ privind decontarea întregii activități a acestor secții din bugetul asigurărilor sociale de stat)
  4. Medicii prescriptori trebuie să respecte protocoale terapeutice. S-a precizat că, pentru medicamentele care necesită prescriere pe bază de protocol terapeutic, dar acesta nu a fost aprobat prin Ordin al ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la elaborarea și aprobarea protocolului în condițiile legii, prescrierea se face cu respectarea indicațiilor, dozelor și contraindicațiilor din rezumatul caracteristicilor produsului în limita competenței medicului prescriptor.

Ca urmare, începând cu 1 iulie 2018 este prevăzută obligația medicilor prescriptori de a respecta averizările Sistemului Informatic al Prescripției electronice precum și  informațiile puse la dispoziție pe pagina web a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate referitoare la faptul că medicamentul se prescrie cu respectarea protocoalelor terapeutice aprobate prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui CNAS nr. 1301/500/2008, cu modificările și completările ulterioare, sau că medicamentul este produs biologic;

  1. Au fost stabilite tarife unitare pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat. Au fost eliminate reglementările potrivit cărora se negociază tariful/km, tariful/milă, tariful/solicitare. Propunerea a avut in vedere o decontare unitara la nivelul tuturor caselor de asigurari de sanatate a consultatiilor de urgenta la domiciliu și a activitatilor de transport neasistat.
  2. Furnizorii vor comunica caselor de asigurări de sănătate modificarile privind condiţiile avute în vedere la contractare cel târziu în ziua în care acestea produc efecte;
  3. Pentru serviciile de îngrijire la domiciliu și pentru serviciile de îngrijire paliativă la domiciliu s-a prevăzut valoare de contract. Sumele contractate se stabilesc în funcție de fondul aprobat pentru îngrijiri la domiciliu și a unor criterii prevazute in actele normative subsecvente;
  4. Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor prezenta la contractare lista aparatelor utilizate de furnizor pentru efectuarea serviciilor medicale paraclinice ce vor face obiectul contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
  5. Au fost revizuite reglementările privind recuperările sumelor aferente serviciilor/medicamentelor acordate în cazul accidentelor de muncă și bolilor profesionale.

 

  1.   Pentru îmbunătățirea controlului utilizării FNUASS:
  2. Revizuire sancțiuni în sensul diminuării nivelului acestora, extindere gradualitate, corelat cu gravitatea neîndeplinirii obligației; exemple:
  • completarea formularelor cu regim special utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate cu toate datele pe care acestea trebuie să le cuprindă, în sensul că acestea se vor aplica în mod gradual, plecând de la avertisment la prima constatare (în prezent se recuperează contravaloarea serviciilor/medicamentelor acordate pe baza acestor documente);
  • să nu încaseze sume pentru serviciile medicale furnizate prevăzute în pachetele de servicii decontate din Fond şi pentru serviciile/documentele efectuate/eliberate în strânsă legătură sau necesare acordării serviciilor medicale, pentru care nu este stabilită o reglementare în acest sens (in prezent reziliere directa, in proiectul de hotarare sanctiuni graduale);
  • raportarea incorectă/incompletă de către farmacii a datelor referitoare la consumul de medicamente în vederea decontării, precum și în cazul în care se constată eliberarea și raportarea de medicamente expirate, în sensul că trimestrial se reține o sumă echivalentă cu contravaloarea medicamentului/ medicamentelor respective;
  • a fost revizuită în parte sancțiunea aplicabilă farmaciilor în situația în care,  se sesizează neconcordanţe între medicamentele/materialele sanitare eliberate în perioada verificată şi cantitatea de medicamente/materiale sanitare achiziţionate, astfel:

”în situaţia în care, ca urmare a controlului desfăşurat de către instituţiile abilitate, se stabileşte vinovăţia furnizorului, potrivit legii, contractul în derulare se reziliază de plin drept de la data luării la cunoştinţă a notificării privind rezilierea contractului, emisă în baza deciziei executorii dispuse în cauza respectivă, cu recuperarea integrală a contravalorii tuturor medicamentelor eliberate de furnizor în perioada verificată de instituţiile abilitate şi decontată de casa de asigurări de sănătate și care depășesc  valoarea achizițiilor pentru care există documente justificative;”

În coroborare, cu revizuirea sancțiunilor, au fost operate modificări în ceea ce privește reținerea sumelor aferente sancțiunilor aplicate furnizorilor.  Astfel, în prezent,  reținerea sumelor se face din prima plată, iar în situația în care suma depășește prima plată reținerea sumei se realizează prin plată directă sau executare silită, în condițiile legii; în proiectul de act normativ este prevăzut că recuperarea sumei,  pentru furnizorii de servicii medicale care sunt în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, se face prin plata directă sau executare silită în situația în care recuperarea nu se face prin plată directă, astfel:

  • Pentru recuperarea sumelor care nu sunt stabilite ca urmare a unor acțiuni de control, casa  de asigurări de sănătate notifică furnizorul de servicii medicale în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data stabilirii sumei ce urmează a fi recuperată; furnizorul de servicii medicale are dreptul ca în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii notificării cu confirmare de primire, să conteste notificarea. Soluționarea contestației se face în termen de maximum 10 zile lucrătoare. În situația în care, casa de asigurări de sănătate respinge motivat contestația furnizorului de servicii medicale, aduce la cunoștința furnizorului de servicii medicale faptul că în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii răspunsului la contestație, suma se recuperează prin plată directă. În situația în care recuperarea nu se face prin plată directă, suma se recuperează prin executare silită.
  • Pentru recuperarea sumelor care sunt stabilite ca urmare a unor acțiuni de control, suma se recuperează în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data notificării furnizorului de servicii  medicale, prin plată directă. În situația în care recuperarea nu se face prin plată directă, suma se  recuperează prin executare silită.

 

  1. Sancțiuni noi:
  • Sancționarea spitalului în situația în care nu se eliberează prescripţie medicală, la externarea asiguratului – pentru situatiile in care era necesara, prin reţinerea sumei de 200 de lei pentru fiecare caz externat la care s-a constatat nerespectarea obligației;
  • Sancționarea furnizorilor din asistența medicală ambulatorie pentru specialități clinice, inclusiv medicină fizică și de reabilitare în situația în care nu se eliberează prescripţe medicală pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală, după caz, în situaţia în care concluziile examenului medical impun acest lucru; nerespectarea acestei obligaţii conduce la reţinerea sumei de 200 de lei pentru fiecare caz la care s-a constatat nerespectarea obligației;

 

  1. Suspendarea contractelor:
  2. Nu se mai suspendă un contract în situația încetării valabilității dovezii asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru una sau mai multe persoane care îşi desfăşoară activitatea la furnizor; se  suspendă din contract doar persoanele care nu mai respectă această obligație, în situația în care  furnizorul îndeplinește condițiile de desfășurare a activității.
  3.   S-a precizat că pentru perioada în care operează suspendare contractului sumele contractate se  diminuează proporțional cu numărul de zile de suspendare și nu se decontează servicii pentru perioada de suspendare.

 

  • În ceea ce priveşte asigurații,

       – Accesul:

  1. Eliminarea limitelor privind accesul la furnizorii de servicii medicale paraclinice și de medicamente (în trecut, asiguratul avea posibilitatea de a se prezenta doar la furnizorii care sunt în relație contractuală cu aceeași casă de asigurări de sănătate cu care este și medicul prescriptor);  fac excepție medicamentele care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat care se eliberează  indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, cu condiția ca furnizorul de medicamente să fie în contract cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află și medicul care a emis prescripţia medicală;

Pentru ca aceste reglementări să poată fi implementate în PIAS a fost prevăzută o etapă intermediară, respectiv:

  • În cazul investigațiilor medicale paraclinice: până la data de 1 iulie 2018, furnizorul efectuează investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere eliberat de medicul care se află în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală și furnizorul de servicii medicale paraclinice.

În coroborare, până la data de 1 iulie 2018, în situaţia în care în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice decontate de casele de asigurări de sănătate, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti.

  • În cazul medicamentelor cu și fără contribuție personală: până la data de 1 iulie 2018, farmacia eliberează medicamentele din prescripțiile medicale asiguraților numai în baza prescripțiilor medicale eliberate de medicul care se află în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală și farmacia.
  1. Pentru spitalizare continuă, pacienți cu diagnostic oncologic confirmat aflați în Programul național de  oncologie, se pot prezenta fără bilet de internare
  2. Pentru zonele/localităţile deficitare din punctul de vedere al existenţei medicilor de o anumită specialitate care acordă servicii spitalicești, un medic poate acorda servicii medicale spitaliceşti, în baza a două/trei contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în unităţi sanitare distincte, cu respectarea legislaţiei muncii.
  3.   Documentele necesare pentru aprobarea unui dispozitiv medicale se pot transmiste de către  asigurat casei de asigurări de sănătate și prin poștă (în prezent documentele se depun la sediul casei de asigurări de sănătate).
  4. Dezvoltarea reglementărilor privind programul de activitate al furnizorilor din asistența medicală primară, asistența ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, inclusiv medicină fizică și de reabilitare, precum și pentru medicină dentară:
  • Pentru accesul asiguratilor la servicii medicale in cadrul cabinetului medical din asistența medicală primară și la cabinetul din ambulatoriu pentru specialitățile clinice s-a precizat ca programul de activitate de 35 de ore pe saptamana se asigură in minim 5 zile pe săptămână; pentru medicii de familie din sistemul apărării, ordinii publice, siguranței naționale și autorității judecătorești programul de lucru de 35 de ore/săptămână se stabilește pe zile conform condițiilor specifice acestui sistem și se reglementează în normele proprii;
  • Programul de activitate pentru medicii de medicină dentară cu integrare clinică a fost stabilit la 3 ore și 30 de minute pe zi (reprezentând 1/2 normă).
  1. Pentru medicul de familie nou-venit într-o localitate:
  • a fost majorată perioada pentru care poate încheia convenție cu casa de asigurări de sănătate de la 3 la 6 luni, precum și perioada pentru care ulterior convenției se poate încheia contract (perioadă considerată necesară pentru întocmirea listei) de la 3 la 6 luni

În coroborarea a fost modificată  modalitatea de plată, pe perioada convenției; Medicul de familie  nou venit beneficiază pe perioada convenției de un venit constituit din:

  1. a) o sumă reprezentând plata ”per capita” pentru o listă echilibrată de 800 de asigurați, calculată prin înmulțirea numărului de puncte per capita  cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita, stabilite prin norme; numărul de puncte per capita  aferent listei echilibrate de asigurați, prevăzut în norme, și se ajustează în raport de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea;
  2. b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, calculată prin înmulțirea sumei stabilită potrivit lit. a) cu 1,5.
  3. În categoria furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu care pot intra în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate au fost incluși medicii de familie și spitalele, care se organizează ca furnizori de îngrijiri medicale la domiciliu.

 

  • Calitate:
  1. Începând cu anul 2019, condiţie nouă de eligibilitate a furnizorilor prin depunerea dovezii de acreditare (pentru unități sanitare cu paturi) sau a depunerii dovezii înscrierii în procesul de acreditare, prin care se certifică calitatea serviciilor medicale, pentru celeleate categorii de furnizori.

Reglementarea are în vedere prevederile Legii nr. 185/2017, coroborate cu dispozițiile art. 249 din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

  1. Pentru furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu a fost prevăzută obligativitatea existenței a cel puțin 1 medic care să își desfășoare activitatea într-o formă legală la furnizor. Prevederile referitoare la existența a cel puțin un medic care își desfășoară activitatea intr-o formă legală la furnizoul de îngrijiri medicale la domiciliu sunt aplicabile începând cu data de 1 mai 2018.

 

  • Transparența în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate:
  1. La stabilirea necesarului de medici de familie cu liste proprii la nivel județean și la nivelul Municipiului București sunt luați în calcul și numărul de medici de familie stabilit ca necesar pentru a intra în relație contractuală cu CAS AOPSNAJ.
  2. Au fost operate modificari in ceea ce priveste componenta comisiilor constituite la nivel local cu atribuții în:

            – stabilirea necesarului de medici de familie cu liste proprii si a numărului minim de asigurați pentru mediul rural/zone deficitare din mediul urban;

– stabilirea necesarului de norme și de medici pe specialități pentru specialitatile clinice, stabilirea specialităților deficitare si a zonelor deficitare;

– stabilirea numărului de norme și de medici pentru asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea medicină fizică și de reabilitare;

                 Aceste comisii vor fi constituite din reprezentanți ai casei de asigurări de sănătate, ai direcției de sănătate publică și ai colegiilor teritoriale ale medicilor. Organizaţiile patronale şi sindicale, şi societăţile profesionale ale medicilor, reprezentative la nivel judeţean, precum și autoritățile administrației publice locale,  au un rol consultativ. Propunerea are în vedere faptul că nu toți medicii de familie/medicii de specialitate din ambulatoriu sunt reprezentați de organizațiile menționate anterior.

S-a eliminat comisia cu atribuții în stabilirea numărului necesar de investigații paraclinice pe județ, repartizarea fondului alocat pe tipuri de investigații paraclinice, nemaiavând obiect în contextul actualelor reglementări.

  1.   Casele de asigurări de sănătate au obligația:

– să facă publică suma reprezentând 6% din fondul cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti ce nu a fost contractată iniţial și să o contracteze cu spitalele conform reglementărilor legale în vigoare;

– să publice pe pagina web proprie sumele decontate lunar, pe categorii și tipuri de dispozitive medicale;

– să pună la dispozitia furnizorilor cu care se afla in relații contractuale formatul în care aceștia afișează pachetele de servicii medicale şi tarifele corespunzătoare;

–  să actualizeze în format electronic – SIUI, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate înscrise pe listă, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să actualizeze în format electronic – SIUI lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listă, în condiţiile legii;

–  să aducă la cunoștința furnizorilor de medicamente numele și codul de parafă ale medicilor care înlocuiesc un alt medic;

  1.   S-a precizat că termenul de transmitere a motivării sumelor decontate, cu ocazia regularizărilor trimestriale, este de maximum 10 zile lucrătoare de la data comunicării sumelor.
  2. A fost prevăzut dreptul furnizorilor de a fi îndrumați de către casele de asigurări de sănătate în  vederea aplicării corecte și unitare a prevederilor legale incidente contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
  3. Pentru furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative la domiciliu a fost prevăzută obligația de a transmite, caselor de asigurări de sănătate, contravaloarea serviciilor de îngrijiri efectuate în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în formatul electronic pus la dispoziție de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în ziua următoare efectuării acestora; (obligația a avut în vedere faptul că pentru anul 2018 este prevăzută valoare de contract pentru aceste tipuri de servicii);
  4. Au fost introduse dispoziții tranzitorii privind îngrijirile medicale la domiciliu / îngrijirile paliative la domiciliu / dispozitive medicale, pentru asigurarea continuității asistenței medicale.
  5. Furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu au obligația să aducă la cunoștința caselor de asigurări de sănătate sumele pe care le primesc de la bugetul de stat și/sau bugetul local, conform prevederilor legale în vigoare.

 

  • Pentru asistența medicală primară și asistența medicală ambulatorie de specialitate au fost reglementate următoarele aspecte:
  1. s-a precizat ca programul de activitate al asistentului medical/sorei medicale/moașei în cadrul cabinetului în asistența medicală primară și în cadrul cabinetului organizat în ambulatoriul de specialitate pentru specialitățile clinice, poate fi o normă întreagă sau  fracțiune de normă;
  2. un medic angajat fără listă proprie în cadrul unui cabinet medical individual în asistența medicală primară, poate figura ca medic angajat și în alte cabinete medicale individuale cu condiția ca toate cabinetele medicale individuale să fie în contract cu aceeași casă de asigurări de sănătate;
  3. a fost reglementat în mod expres dreptul medicilor de familie la o perioada de vacanță de până la 30 de zile calendaristice pe an; pentru aceasta perioadă modalitatea de acordare a serviciilor medicale pentru asigurații înscriși pe lista, precum și modalitatea de plată a medicilor de familie se vor stabili prin norme;
  4.     în ambulatoriul clinic pot fi efectuate unele servicii de spitalizare de zi, decontate prin tarif pe serviciu/caz, decontate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești; serviciile se contractează de casele de asigurări de sănătate numai cu unitățile sanitare care au organizat, autorizat și evaluat atât ambulatoriul de specialitate clinic cât și structură de spitalizare de zi;
  5.    au fost completate situațiile în care asiguratul îşi poate schimba medicul de familie înaintea expirării termenului de 6 luni, cu situațiile generate de specificul activității personalului Ministerului Afacerilor Interne care se deplasează în interes de serviciu.

 

  • Pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

Serviciile medicale în scop diagnostic – caz, nou introduse în pachetul de bază:

  1.   Se contractează de casele de asigurări de sănătate numai cu furnizorii care încheie contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice și care  îndeplinesc suplimentar următoarele condiții de eligibilitate:
  2. au organizat, autorizat și evaluat atât ambulatoriul de specialitate clinic cât și structură de spitalizare de zi, în aceeași specialitate pentru care se încheie contract pentru acest tip de servicii în ambulatoriu; această condiție este obligatorie pentru toți furnizorii care contractează acest tip de servicii;
  3. au încheiat contract cu laboratoarele de referință stabilite prin Ordinul ministrului sănătății nr. 377/2017 cu modificările și completările ulterioare, sau după caz, au în structura proprie laborator de investigații medicale paraclinice, în condițiile prevăzute în norme;
  4. furnizorul are în structură maternitate de gradul II sau III aprobată prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1881/2006 privind ierarhizarea unităţilor spitaliceşti, a secţiilor şi compartimentelor de obstetrică-ginecologie şi neonatologie, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile prevăzute în norme.
  5. Serviciile medicale se contractează de către furnizori numai în ambulatoriul de specialitate pentru specialitățile clinice.
  6. Furnizorii de servicii medicale de specialitate pentru specialităţile clinice, contractează serviciile medicale în cadrul  programului cabinetului, în condițiile stabilite în norme.

 

  • Pentru asistență medicală spitalicească:
  1. Începând cu contractarea pentru anul 2019, casele de asigurări de sănătate încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi numai cu unitățile sanitare pentru care se încheie și contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă.
  2. Au fost completate reglementările privind sumele ce pot fi contractate de spitale cu sumele corespunzătoare serviciilor medicale în scop diagnostic – caz, acordate în ambulatoriu.

 

  • Pentru farmacii:
  1. A fost prevăzută obligația farmaciilor aflate în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, de a nu utiliza, sub nici o formă, în campaniile publicitare, referințe la medicamentele compensate și gratuite sau la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cu excepția informarii asupra faptului că farmacia eliberează medicamente compensate si gratuite.
  2. Pentru nerespectarea obligaţiei de a funcţiona cu personal farmaceutic autorizat conform legii, casele de asigurări de sănătate vor informa, pe lângă Colegiul Farmaciștilor din Romania și Ministerul Sănătății sau Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale, după caz.

 

  • Revizuirea unor obligații și condiții pentru claritatea textului:
  1. Pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile paraclinice :
  • să pună la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate documentele justificative din care să reiasă corelarea între tipul și cantitatea de reactivi achiziționați și toate analizele efectuate pe perioada controlată, atât în relație contractuală cât și în afara relației cu contractuale cu casa de asigurări de sănătate. Documentele justificative puse la dispoziția organelor de control pot fi: facturi, certificate de conformitate CE, fișe de evidenta reactivi, consumabile, calibratori, controale, din care sa reiasă tipul-denumirea, cantitatea, nr. lot cu termen de valabilitate, data intrării, data punerii in consum si ritmicitatea consumului; refuzul furnizorului de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate documentele justificative anterior menţionate se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. În situația în care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordanțe între numărul și tipul investigațiilor medicale paraclinice efectuate în perioada verificată și cantitatea de reactivi/consumabile achiziționați conform facturilor și utilizați în efectuarea investigațiilor medicale paraclinice, aceasta sesizează mai departe instituțiile abilitate de lege să efectueze controlul unității respective;
  • să consemneze în buletinele care cuprind rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice – analizelor medicale de laborator efectuate şi intervalele biologice de referință ale acestora, conform standardului SR EN ISO 15189; (în prezent sunt prevăzute ”limite de normalitate” în locul ”intervalelor biologice de referință”);
  • să prezinte la cererea organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate înregistrări ale controlului intern de calitate, nivel normal și patologic, care să dovedească efectuarea și validarea acestuia în conformitate cu cerințele standardului SR EN ISO 15189, pentru fiecare zi în care s-au efectuat analizele medicale de laborator care fac obiectul contractului; în cazul în care furnizorul nu poate prezenta această dovadă, contractul se reziliază de plin drept;
  1. Pentru farmacii:
  • S-a completat obligația farmaciilor de a se aproviziona, în maximum 24 de ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării în farmacie – la solicitarea în scris de către asigurat, în sensul că farmacia trebuie să facă dovada demersurilor efectuate în condițiile Ordinului ministrului sănătății nr. 269/2017 privind obligatia de a asigura stocuri adecvate și continue de medicamente.
  • S-a precizat că un farmacist îşi poate desfăşura activitatea la cel mult 2 farmacii aflate în relaţie contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate (în prezent își poate desfășura activitatea la 2 furnizori). Un farmacist îşi poate desfăşura activitatea la cel mult 3 farmacii aflate în relaţie contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate în situaţia în care, la unul dintre furnizori, asigură numai programul de continuitate în zilele de sâmbătă, duminică şi de sărbători legale, precum şi pe timpul nopţii.

 

 

 

 

  1. Implementarea politicii de contractare

 

 

CADRU LEGAL

 

Activitatea de contractare/ decontare a serviciilor medicale în anul 2018 este reglementată de actele normative în vigoare . Acestea sunt în principal următoarele :

  • Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
  • HG 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019;
  • Ordin  397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019.
  • .Ordin nr. 399/834/2018 privind aprobarea criteriilor ce stau la baza îndeplinirii atribuţiilor comisiilor constituite în baza prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019
  • Ordin 400/833/2018 privind aprobarea regulamentelor-cadru de organizare şi funcţionare a comisiilor constituite în baza prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019

 

ACTIVITATEA DE CONTRACTARE PENTRU ANUL 2018.

 

Activitatea de contractare s-a derulat conform graficului de contractare făcut public atât pe adresa de web a C.A.S. Tulcea, cât şi în presă. Totodată, pe pagina de web a C.A.S. Tulcea au fost făcute publice şi documentele ce trebuie să însoţească cererea de contractare.

În perioada 5-13 aprilie 2018 au fot depuse cereri de contractare, după cum urmează:

 

Nr. crt. Tipul de asistenţă medicală Nr. cereri Cereri respinse
1. Asistenţa medicală primară 87 1
2. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice 34 2
3. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice 12  
4. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea medicină dentară 22 2
5. Asistenţa medicală de specialitate de recuperare – reabilitare a sănătăţii în ambulatoriu 4  
6. Asistenţa medicală spitalicească 4  
7. Asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar 2  
8. Îngrijiri medicale la domiciliu 1  
11. Acordarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu 25  
12. Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice 62 2
13. Recuperare – reabilitare a sănătăţii în unităţi sanitare cu paturi. 0  
  TOTAL 253 7

 

În perioada 03-25.04.2018 Comisiile mixte şi-au desfăşurat activitatea conform prevederilor legale, stabilind:

  1. a) necesarul de medici de familie cu liste proprii, pe unităţi administrativ-teritoriale/zonă urbană, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, pentru care se poate încheia contract de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară cu casa de asigurări de sănătate;
  2. b) numărul minim de persoane înscrise pe listele medicilor de familie din mediul rural, pe unităţi administrativ-teritoriale, pentru care se încheie contract de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară cu casele de asigurări de sănătate;
  3. c) numărul de norme necesar pentru fiecare specialitate clinică, pe judeţ. Prin normă se înţelege un program de lucru de 7 ore/zi şi, respectiv, de 35 de ore/săptămână;
  4. d) numărul necesar de medici de specialitate pentru fiecare specialitate clinică, pe judeţ, pentru care se poate încheia contract de furnizare de servicii medicale, în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, cu casa de asigurări de sănătate.

Comisia pentru stabilirea numărului de paturi aprobate şi contractabile, conform art.4 alin.1 lit.a) din Anexa 23 la Ordinul nr. 397/836/2018, si-a desfăsurat activitatea în data de 03.04.2018, după publicarea în monitorul oficial a O.M.S. nr. 254/2018 privind aprobarea detalierii pe judeţe a numărului total de paturi, pe anul 2018. Potrivit acestui ordin la nivelul judetului Tulcea a rămas neschimbat numărul de 800 de paturi contractabile. În cadrul acestei comisii s-a constatat că, fară de anul trecut, conform conform avizelor Ministerului Sănătății nr. XI/A/ACP/4050/41103/VVV/1425 din 04.07.2016 si nr. XI/A/FB/2242 din 15.03.2017, în structura Spitalului Judetean Tulcea au apărut modificări în sensul suspendării unui număr 6 paturi cu 11, încă 5 fiind redistribuite din 2016 la sectia ATI care nu pot face obiectul contractului de furnizare de servicii medicale.

Pe  parcursul anului 2018 distributia paturilor  contractabile pentru fiecare spital, va fi după cum urmează:

1) unităţi spitaliceşti publice 768 paturi, din care:

  • Spitalul Judeţean de Urgenţă Tulcea 708 paturi;
  • Spitalul Orăşenesc Măcin   60 paturi.

2) unităţi spitaliceşti private                                                 22 paturi

Total judeţ                                                                            790 paturi.

 

 

În perioada 24-25.04.2018 au fost derulate negocieri între comisia de contractare şi furnizori, privind clauzele suplimentare în contractele pe anul 2018. Astfel în aceste contracte se, vor găsi următoarele clauze:

  1. Comunicarile prezentate pe site-ul CAS Tulcea (www.castl.ro) şi / sau transmise prin e-mail se considera a fi cunoscute de furnizorii de servicii medicale.
  2. Furnizorii vor comunica casei de asigurări de sănătate, letric la registratura institutiei sau prin e-mail cu semnătură electronică modificarile privind condiţiile avute în vedere la contractare cel târziu în ziua în care acestea produc efecte.
  3. Activitatea părtilor contractante se va desfăsura cu respectarea strictă a prevederilor Regulamentului (UE) 2016 / 679 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulaţie a acestor date si de abrogare a Directivei 95 / 46 / CE (Regulamentul general privind protecţia datelor – RGPD). Regulamentul (UE) 2016 / 679 a fost publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii L119 din 4 mai 2016, iar prevederile lui vor fi direct aplicabile în toate statele membre ale Uniunii Europene, începând cu data de 25 mai 2018.
  4. Furnizorul se obliga, sa pastreze si sa arhiveze pentru o perioadă de 5 ani de la creare, în format tiparit, la sediul lui, un exemplar al tuturor documentelor justificative in baza cărora s-a realizat facturarea si decontarea medicamentelor eliberate, in scopul verificarii acestora de organele de control ale CAS Tulcea, toate formularele cu regim special utilizate in cabinet precum si documentele care justifică raportarea pe bază de semnătură electronică extinsă;
  5. Decontarea sumelor facturate se va face in limita creditelor bugetare alocate de C.N.A.S., in functie de creditele bugetare deschise fără a se pretinde de către furnizori plata unor dobânzi penalizatoare;
  6. Părţile convin să nu cesioneze către terţi creanţele pe care le au din derularea prezentului contract de furnizare. Orice act de cesiune care nu are acordul prealabil al debitorului cedat este nul de drept. De asemenea, părţile se obligă să nu afecteze prin ipoteci mobiliare aceste acte juridice fără acordul prealabil al debitorului dat în formă scrisă.

7.1 Documentele  interne ale furnizorilor care atesta prezenta  la  program pentru personalul  de  specialitate care  isi  desfasoara activitatea la acestia, trebuie sa fie in concordanta cu programul  de  activitate depus la Casa de Asigurari de Sanatate la momentul contractarii;

7.2.  Sub sancţiunea invalidării prestaţiilor sau a reţinerii contra valorii acestora ca plăţi necuvenite, furnizorii / personalul acestora nu vor efectua prestaţii în beneficiul unor terţi furnizori de servicii medicale  sau furnizori de alt tip (asociaţii, fundaţii, societăţi comerciale, persoane fizice autorizate, etc.) în acelaşi timp în care asigură prestaţii în cadrul programului de activitate, cu excepţiile prevăzute în acesta şi înscrise în prezentul contract;

7.3. Recuperarea debitelor se va face cu notificarea furnizorului debitor. Părtile convin ca procedura aplicabilă să fie cea în vigoare la data producerii debitului.

8.1 Sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale sunt purtătoare de obligaţii accesorii conform dispoziţiilor legale în vigoare.

8.2 Accesoriile vor fi calculate potrivit prevederilor legale în vigoare, de la data plăţii serviciilor nevalide.

  1. Sub sancţiunea rezilierii de plin drept, printr-o simplă notificare, a contractului de furnizare, furnizorii se angajează să nu încheie pe parcursul derulării raporturilor contractuale cu casele de asigurări de sănătate contracte, convenţii sau alte tipuri de înţelegeri cu alţi furnizori care se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau în cadrul aceluiaşi furnizor, în scopul obţinerii de către aceştia / personalul care îşi desfăşoară activitatea la aceştia de foloase / beneficii de orice natură, care să fie în legătură cu obiectul contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

În perioada 05-26.04.2018 comisia de contractare a procedat la verificarea dosarelor depuse, redactarea şi listarea contractelor, până pe 27.04.2018 acestea fiind încheiate prin semnare.

 

 Prevederi bugetare acordate pentru anul 2018 comparativ cu anul 2017

MII LEI

Denumirea categoriilor de cheltuieli Credite de Angajamente aprobate Credite de Angajamente aprobate diferenţă Procent  an 2018 faţă de an 2017
31.12.2017 31.12.2018    (%)
– mii lei – – mii lei – – mii lei –  
1 2 3   4=2/3*100
Produse farmaceutice, materiale sanitare specifice şi dispozitive medicale din care: 63.427,81 45.793,59 -17.634,22 72,20
– Medicamente cu şi fără contribuţie personală 34.323,03 23.067,40 -11.255,63 67,21
– Medicamente pentru boli cronice cu risc crescut utilizate în programele naţionale cu scop curativ 15.704,28 12.467,05 -3.237,23 79,39
– Materiale sanitare specifice utilizate în programele naţionale cu scop curativ 988,67 982,34 -6,33 99,36
– Servicii medicale de hemodializă şi dializă peritoneală 10.647,83 7.805,80 -2.842,03 73,31
– Dispozitive şi echipamente medicale 1.764,00 1.471,00 -293,00 83,39
Servicii medicale în ambulator : 25.823,14 26.142,00 318,86 101,23
– Asistenţa medicală primară 15.845,14 16.970,00 1.124,86 107,10
– Asistenţa medicală pentru specialităţi clinice 5.074,00 5.710,00 636,00 112,53
– Asistenţa medicală stomatologică 811,00 864,00 53,00 106,54
– Asistenţa medicală pentru specialităţi paraclinice 2.858,00 1.455,00 -1.403,00 50,91
– Asistenţa medicală în centre medicale multifuncţionale 1.235,00 1.143,00 -92,00 92,55
Servicii de urgenţă prespitaliceşti şi transport sanitar 5.831,00 5.561,00 -270,00 95,37
Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi: din care        
activitate curenta 53.802,00 49.161,00 -4.641,00 91,37
– Unităţi de recuperare-reabilitare a sănătăţii 0,00 0,00 0,00 0,00
Îngrijiri medicale la domiciliu 109,00 109,00 0,00 100,00
Prestatii medicale acordate in baza documentelor internationale 5.235,58 960,80 -4.274,78 18,35

 

Prin bugetul alocat, ce a stă la baza contractării, la unele asistente se poate observa un nivel mai scăzut faţă de bugetul la 31.12.2017. Explicatia constă, ca si în anii precedenti, în faptul că pentru  anul 2018 nu au fost alocate fonduri pentru acoperirea întregului necesar, bugetul urmând a fi suplimentat ulterior, fie din fondul de rezervă al CNAS, fie prin rectificări bugetare de către Guvernul României fondul de rezervă al CNAS, fie prin rectificări bugetare de către Guvernul României.

La asistentă medicală paraclinică, creditul de angajament este aprobat până la 30.06.2018.

 

ParticularităŢi, probleme, disfuncŢionalităŢi întâmpinate în procesul de contractare.

 

Faţă de anul 2017 situatia contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se prezintă astfel:

Nr. crt. Tipul de asistenţă medicală 2018 2017
1. Asistenţa medicală primară 86 88  
2. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice 32 35  
3. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice 12 11  
4. Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatea medicină dentară 20 24  
5. Asistenţa medicală de specialitate de recuperare – reabilitare a sănătăţii în ambulatoriu 4 5  
6. Asistenţa medicală spitalicească 4 4  
7. Asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar 2 2  
8. Îngrijiri medicale la domiciliu 1 1  
11. Acordarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu 25 31  
12. Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice 60 62  
13. Recuperare – reabilitare a sănătăţii în unităţi sanitare cu paturi:      
  TOTAL 246 263

 

Presedinte Director General

  1. Vasile Eugenia